Личность врача

Докторская деятельность относится к сложным профессиям. Человек, посвятивший себя медицине, непременно, обязан иметь к ней призвание. Рвение оказать помощь другому человеку всегда числилось полезным качеством личности и должно было быть воспитано с юношества. Только тогда, когда эти характеристики личности становятся потребностью, можно считать, что у человека есть главные предпосылки удачного овладения мед профессией. Не случаем узнаваемый писатель и доктор В.В. Вересаев писал, что научиться докторскому искусству нереально, точь-в-точь как и искусству сценическому либо поэзии. Можно быть неплохим медиком-теоретиком, но в практическом отношении с нездоровыми быть несостоятельным.

Гуманизм доктора. Нездоровой сначала вправе ждать от доктора искреннего желания посодействовать ему и убежден, что другим доктор и быть не может. Он наделяет доктора лучшими свойствами, присущими людям вообщем. Можно мыслить, что 1-ый человек, который оказал мед помощь собственному ближнему, сделал это из чувства соболезнования, рвения посодействовать в несчастье, облегчить его боль, по другому говоря, из чувства гуманности. Навряд ли необходимо обосновывать, что конкретно гуманность всегда была особенностью медицины и доктора — ее головного представителя.

Гуманизм, сознание долга, выдержка и самообладание в отношениях с нездоровыми, совестливость всегда числились главными чертами доктора. В первый раз эти морально-этические и нравственные нормы докторской профессии были сформулированы доктором и мыслителем древности Гиппократом в его известной «Клятве». Естественно, исторические и социальные условия, классовые и муниципальные интересы сменявшихся эпох неоднократно трансформировали «Клятву Гиппократа». Но и сейчас она читается и воспринимается как полностью современный, полный нравственной силы и гума­низма документ. Ее главные положения последующие:

почтение к жизни («Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного плана, точно так же я не вручу никакой даме абортивного пессария»);

запрет на причинение вреда нездоровому («Я направлю режим нездоровых к их выгоде сообразно моим силам и моим разумениям, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости»);

почтение к личности хворого («В какой бы дом я ни вошел, я войду туда только для полезности хворого, будучи далек от всего преднамеренного, неправедного и губительного, в особенности от любовных дел с дамами и мужиками, свободными и рабами»);

докторская потаенна («Что бы при лечении, также и без исцеления — я ни увидел либо ни услышал касательно жизни человеческой из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной»);

почтение к профессии («Клянусь. считать научившего меня докторскому искусству вровень с родителями. Чисто и безгрешно буду я проводить свою жизнь и свое искусство»).

Докторская потаенна (конфиденциальность). Во отношениях доктора и хворого не последняя роль принадлежит умению доктора хранить докторскую тайну. Обычно она содержит в себе три вида сведений: о болезнях, об интимной и домашней жизни хворого. Доктор — не случайный владелец этих сведений, заветных переживаний и мыслей нездоровых. Они доверяются ему как человеку, от которого рассчитывают получить помощь. Потому распоряжаться имеющимися у доктора сведениями о нездоровом по собственному усмотрению можно только в редчайших случаях. Требование о неразглашении докторской потаенны снимается только в случаях, когда этого требуют интересы общества (к примеру, при опасности распространения небезопасных зараз), также при запросе судебно-следственных органов.

Принципы личности мед работника

Охрана здоровья людей является одним из главных принципов деятельности мед работника. Соблюдай моральные и этические нормы, юридические законы, регламентирующие деятельность мед работника. Сохраняй и крепи физическое и психическое здоровье каждого человека.

Исполняй проф долг по совести и с достоинством, не применяй мед познания во вред нормам гуманности. Гарантия проф фуррора — не средства и прибыль, а качество работы. Никакое дело не будет удачным, если оно не стоит на крепкой нравственной базе.

Благороден не тот, кто богат или занимает высокий пост, а тот, кто без позы, скромно изо дня в день выполняет свой долг. Все, что ты делаешь, делай хорошо. Имей чистые руки, горячее сердце и холодный ум.

Проявляй высочайшее уважение к человеческой жизни с момента ее зачатия. Уважение других людей — основа отношений с ними и самоуважения. Уважай пациента живого и умершего. Относись с уважением к праву умирающего на гуманное с ним обращение и достойную смерть; облегчай страдания пациента и оказывай психологическую поддержку его родственникам; никогда не прибегай к осуществлению эвтаназии, учитывай религиозные и культурные традиции граждан.

В медицинской профессии сострадание и помощь страждущим являются главными компонентами. Будь готов в любой мо­мент с одинаковым старанием и терпением оказать медицинскую помощь пациентам независимо от их расы, национальности, вероисповедания, возраста и пола, сексуальной ориентации, характера заболевания, социального или материального положения. Не нарушай при всем этом этическую заповедь «Не навреди!» и помни: равнодушие к людям и их страданиям — качество, несовместимое с профессией медицинского работника.

За все хорошее и плохое воздастся. Посвяти свою жизнь добру, любви и помощи нуждающимся. Помогай пациентам осознавать свою социальную значимость. Не плоди зла, множь добро. Улыбка выздоравливающего пациента или облегчение страданий для умирающего больного будут первейшим вознаграждением.

Будь честным к себе, пациентам и коллегам. Помни: что ты скажешь или не скажешь, может быть неверно понято. Думай, что и как говоришь. Словом лечат, но словом и калечат. Будь верен своему слову. Умей контролировать свои эмоции, мимику, взгляд, интонацию. Борись с вредными привычками. Поддерживай свой авторитет и репутацию.

Уход за больным играет важную роль в его лечении и выздоровлении. По мере надобности будь строг и в меру назидателен по отношению к больным и их родственникам, чтобы твои указания исполнялись в точности и без промедления.

Невозможно пройти по жизни в одиночку. Откликайся на эмоции и духовные запросы пациента. Эффективно используй весь медицинский персонал, находящийся в подчинении. По-настоящему счастлив тот, кто искал способа служить людям и, как мог, служил им.

Уважай право пациента на получение информации о состоянии его здоровья и принимаемые им решения, его право на осознанный выбор и активное участие в лечении и уходе за ним, право соглашаться на любое медицинское вмешательство или отказаться от него.

Взаимное доверие — лучшая основа делового сотрудничества. Твоя моральная, этическая и юридическая обязанность — хранить медицинскую тайну о состоянии здоровья пациента, диагнозе и прогнозе заболевания, также о личной жизни пациента даже после того, как он умрет.

Участвуй в исследовательской работе, приумножай знания и умения в течение всей профессиональной деятельности. Продолжай работу по созданию и поддержанию высоких стандартов по качеству диагностики, лечения и сестринского ухода. Помни: за свою деятельность ты несешь ответственность перед пациентом, коллегами, обществом.

Никогда не унывай, а думай и действуй. Переноси смиренно то, что нельзя изменить. Не останавливайся на достигнутом. Твой профессиональный долг — повышать уровень своей культуры, непрерывно совершенствовать специальные знания и умения в течение всей профессиональной карьеры. Высокий профессионализм медицинского работника — важнейший моральный фактор товарищеских, коллегиальных взаимоотношений. Почитай учителей своих.

Не урони достоинства своего и не унижай профессию свою. Всеми силами поддерживай честь и благородные традиции медицинского сообщества.

Профессиональные способности — это совокупность (структура) достаточно стойких, хотя и изменяющихся под влиянием воспитания индивидуально-психологических качеств личности человека, которая определяет успешность обучения определенной трудовой деятельности, выполнения ее и совершенствования в ней.

Учащиеся неодинаково хорошо и быстро усваивают учебный материал и осваивают те или иные операции, потому что имеют разные способности. Они могут иметь хорошие способности к одним предметам и плохие — к другим. Трудолюбие и настойчивость в учении иногда компенсируют недостаточно развитые способности. Поэтому хорошая успеваемость не всегда говорит о хороших способностях учеников. Способности характеризуются соотношением успеваемости и усилий учащегося для ее достижения.

Профессиональные способности развиваются исключительно в профессиональной деятельности и в специальных упражнениях, рассчитанных на формирование необходимых для профессии личных качеств. Профессиональные способности представляют собой не какие-то новые особые качества, а определенные сочетания психических свойств и процессов, благоприятных для осваиваемой профессии.

Такие черты личности, как аккуратность, настойчивость, трудолюбие, любовь и интерес к своему делу, нужны для любой профессии. Но шоферу нужно отличать красный цвет от зеленого, кулинарам необходимы тонкий вкус, обоняние, музыкантам — хороший слух и т.д.

На формирование профессиональных способностей благотворное влияние оказывают:

интерес учащихся к избранной профессии и учебным предметам;

организованность учебного процесса и обеспеченность необходимыми учебными пособиями;

успешность теоретических и практических занятий;

стимулирование активности и самостоятельности учащихся в выполнении заданий;

воспитание уверенности в успешности овладения профессией и стремления к преодолению трудностей;

встречи с интересными людьми данной профессии.

Чем сильнее педагог сумеет заинтересовать учащихся выбранной ими профессией, тем легче ему будет формировать их профессиональные способности. От того, какое впечатление у них останется от первых занятий, будет зависеть их отношение к профессии, к училищу, к учебным предметам, к преподавателям. Вот почему первые занятия с учащимися нового набора требуют особо тщательной подготовки.

Общая и профессиональная культура. Можно отметить еще ряд общих и поболее частых черт личности, которые нужно воспитывать у врача. Сюда относятся высокая общая культура и культура врачебной деятельности, организованность в работе, любовь к порядку, аккуратность и чистоплотность, т.е. черты, на которые указывал еще Гиппократ. Требования к личности врача, его внешнему виду и поведению постепенно оформились в специальном учении-медицинской деонтологии, которая рассматривается как наука о должном моральном, эстетическом и интеллектуальном облике медицинского работника, о том, каковы должны быть взаимоотношения между медиками, больными и их родственниками, также между коллегами в медицинской среде.

Профессиональная деформация. В профессиях, связанных с взаимодействием человек-человек, огромное значение имеет ориентация на другого как равноправного участника взаимодействия.

Врачебная деятельность очень разнообразна и не ограничивается рамками только лечения, как это принято считать в немедицинской среде. Разнообразие видов врачебной деятельности создает различные способы ее осуществления, широкое поле деятельности для профессионала, но ставит проблему специфики влияния разных видов врачебной деятельности на профессиональную позицию врача, его ценностные ориентации.

Для описания влияния профессии на психическую жизнь профессионала введено специальное понятие — «профессиональная деформация». Впервые она стала описываться в 60-х годах как проблема функциональных возможностей человека. В нашей стране проблема профессиональной деформации впервые стала изучаться в области педагогики. Исследования показали, что в профессиях типа «человек-человек» профессиональная деформация существует, как и имеет место разный уровень подготовки и квалификации профессионала, и что должен осуществляться профессиональный отбор, потому что существует идея профессиональной пригодности.

Профессиональная деформация развивается постепенно из профессиональной адаптации. Определенная степень адаптации естественна для медицинского работника. Сильное эмоциональное восприятие страданий другого человека сначала профессиональной деятельности, обычно, в дальнейшем несколько притупляется. Конечно, для врача просто необходима определенная степень эмоциональной сопротивляемости, но он должен сохранять те качества, которые делают его не просто хорошим профессионалом, да и оставляют человеком, способным к эмпатии, уважению к другому человеку, способному к соблюдению норм врачебной этики. Ярким примером профессиональной деформации является подход к пациенту как к объекту, носителю симптома и синдрома, когда пациент воспринимается врачом как «интересный случай».

Г.С. Абрамова и Ю.А. Юдчиц ( 1998) рассматривают профессиональную деформацию в виде обобщенной модели, которая включает как социально обусловленные причины ее, так и причины вызванные феноменами индивидуального сознания. К социальным причинам они относят влияния, связанные с необходимостью соблюдения врачом как государственным служащим многочисленных инструкций, которые регламентируют его деятельность. Понятием «инструкция» здесь обобщаются все формы готового знания (учебники, классификации болезней, нормативы и пр.), которые задаются нам извне, они не «пропущены» через собственный опыт и понимание. Как профессионал принимает инструкцию за абсолютную истину, все профессиональные взаимоотношения деформируются спецефическим образом: врач может воспринимать пациента не как целостную личность, как определенную совокупность симптомов или объект манипуляций.

С другой стороны, врач может уверовать в свое могущество и власть над человеком, приняв на веру многочисленные мифы, циркулирующие в немедицинской среде, по поводу возможностей врача и современной медицины. Внешняя сторона лечения, кажущаяся неискушенному человеку магической, доступной только врачу, рождает «кастовый» характер медицинского знания. Так формируется очередной фантом профессиональной деятельности врача — ощущение власти над человеком, для которого медицинская помощь является последним шансом защититься от болезни.

Таким макаром, врач имеет дело с двумя реальностями: неодушевленной (фантомы и инструкции) и живой реальностью — жизнью своей и других людей. Возникает соблазн их отождествления и создания иллюзии простоты. Профессионал начинает переживать исключительно простые чувства, выражающиеся в притягательной формуле «я могу», «я профессионал и лучше знаю как. что. ». В результате принятия фантомов за истину сознание профессионала также фанто-мизируется-становится статичным, неподвижным, оно всегда знает, «как надо», «что должно быть» и «что с этим делать». Эти фантомы иногда могут осознаваться врачом на уровне переживаний — в виде чувства неудовлетворенности собой, профессией. Однако пока есть переживание, можно говорить и о возможности осознания факта профессиональной деформации и перспектив работы с ним. Профессиональная деформация не осознается в этом случае, когда врач отказывается от переживаний, так как они требуют усилий, предполагают проявления отношения к кому-либо или к чему-либо.

Синдром хронической усталости у медицинских работников. В профессиях, связанных с взаимодействием человек-человек, профессиональная усталость — это сначала усталость от другого человека. Это совершенно специфический вид усталости, обусловленный постоянным эмоциональным контактом с большим количеством людей. Особенно это относится к профессии врача, потому что она предъявляет большую требовательность к личности профессионала и предполагает принятие ответственности за жизнь и здоровье другого человека. В значительной степени появлению усталости могут способствовать особенности работы в здравоохранении (дежурства, работа по сменам), чрезмерно большой прием. «Астения переутомления» обычно всегда развивается постепенно (в течение 6 и поболее месяцев от начала напряженной работы), ей предшествует более или менее длительный период волевого усилия, умственного напряжения и продолжения работы в условиях утомления. Утомление снижает работоспособность человека и эффективность его труда, что создает постоянную психотравмирующую ситу­ацию в виде ощущения им собственной несостоятельности и может привести даже к невротическому срыву. Наиболее частым симптомом астении является раздражительность. Она проявляется в повышенной возбудимости, нетерпеливости, обидчивости и несдержанности. Проявления раздражительности чаще носят характер кратковременных вспышек, которые нередко сменяются раскаяниями, извинениями перед окружающими, ощущениями вялости и усталости. Кроме этих основных симптомов, страдающие астенией жалуются на рассеянность, плохой сон, тревожность, неустойчивость настроения, мигрени.

В обыденном сознании общества бытует мнение, что состояние здоровья у врачей лучше, чем у других людей. Однако это далеко не так, особенно это касается их психоэмоционального, психического состояния. Отношение к своему состоянию в этом плане у врачей встречается преимущественно двух видов: 1) отрицающее — не обращает внимания на собственное психологическое состояние, считает его следствием простого переутомления, не обращается за помощью к специалистам; 2) пренебрежительное — недооценивает свою усталость; не изменяет свой образ жизни, который, обычно, бывает несовместим с психологическим здоровьем. Очень часто врач с синдромом хронической усталости склоняется не только лишь к несовершенной «самодиагностике», да и несовершенной «самотерапии» — излишествам в употреблении транквилизаторов или употреблении алкогольных напитков для снятия «напряжения».

Утомление врача отрицательно сказывается на его профессиональной деятельности и тем на его пациентах. Последствия утомления могут быть самыми разнообразными. Они могут проявляться в нетерпеливости и раздражительности — врач сокращает время приема каждого пациента, стремится как можно быстрее закончить вызывающую утомление работу, а у пациента при всем этом создается впечатление, что врач хочет от него отделаться, не воспринимает серьезность его жалоб и в целом относится к нему неуважительно. Производительность труда у врача снижается и замедляется из-за трудностей концентрации внимания, трудностей при постановке диагноза и выборе метода лечения, преобладанием так называемых диагностических коротких связей типа: «повышенная кислотность + кровь в желудке = язвенная болезнь» (Конечный Р. Боухал М. 1985). На пациента такой врач производит впечатление рассеянного, занятого своими проблемами, а зачастую и просто некомпетентного. Невнимательность и поспешность могут приводить к неосторожным высказываниям с психической травматизацией больного (ятрогениям) и даже к прямым врачебным ошибкам — необоснованному диагнозу или неудачно выбранному лечению.

Переживание собственной профессиональной несостоятельности при нарастании врачебных ошибок, трудности концентрации, затруднения в восприятии нового материала являются причиной травматизации самого врача, приводят к чувству недовольства результатами своей деятельности. Его состояние может усугубляться и возникновением конфликтов как с администрацией (из-за претензий к неудовлетворительной работе), так и с коллегами (вследствие вызванного утомлением раздражения) и с пациентами (из-за врачебных ошибок, отсутствия психологического подхода, неквалифицированных высказываний).

Синдром «эмоционального выгорания» у медработников. Термин «эмоциональное сгорание» введен американским психологом X. Дж. Фрейденбергером в 1974 г. для характеристики психологического состояния здоровых людей, находящихся в интенсивном и тесном общении с клиентами (пациентами) в эмоционально перегруженной атмосфере при оказании профессиональной помощи.

Врачебная профессия требует от профессионала не только лишь профессионального мастерства, да и большой эмоциональной самоотдачи. Врач постоянно имеет дело со смертью и страданиями других людей, и в почти всех других случаях для врача существует проблема «невключения» своих чувств в ситуацию, что ему далеко не всегда удается. Естественно, что только эмоционально зрелая, целостная личность в состоянии решать эти задачи и справляться с подобными трудностями. Вероятно, существует индивидуальный предел, потолок возможностей нашего эмоционального «Я» противостоять истощению, противодействовать «сгоранию», самосохраняясь. Синдром «эмоционального выгорания» характерен именно для профессионалов, изначально обладающих большим творческим потенциалом, ориентированных на другого человека, фанатично преданных своему делу.

При синдроме «эмоционального выгорания» у профессионала наступает своеобразное исчезновение или деформация эмо­циональных переживаний, которые являются неотъемлемой частью всей нашей жизни. Его симптомы почти во всем сходны с таковыми при хронической усталости и составляют основной каркас для возможностей последующей профессиональной деформации.

Сначала человек начинает заметно ощущать утомление и истощение после активной профессиональной деятельности, появляются психосоматические проблемы типа колебаний кровяного давления, болей в голове, симптомов со стороны пищеварительной и сердечно-сосудистой систем, бессонницы.

Другим характерным признаком является возникновение негативного отношения к пациентам и отрицательная настроенность к выполняемой деятельности. У врача исчезает тяга к совершенствованию в своей профессии, появляются тенденции к «принятию готовых форм знания», действию по шаблону с сужением репертуара рабочих действий, ригидность мыслительных операций. Недовольство собой с чувством вины и тревожными состояниями, пессимистическая настроенность и депрессия часто проявляются вовне в виде агрессивных тенденций типа гнева и раздражительности по отношению к коллегам и пациентам.

Содержательные характеристики СЭВ Абрамова Г.С. и Юдчиц Ю.А. (1998) описывают через изменение (деформацию) профессиональных и личностных качеств (авторитетность, оптимизм и др.), присутствие которых просто необходимо для успешного осуществления профессиональной деятельности и личностного роста врача.

Авторитет врача — профессионал с СЭВ неизбежно утрачивает свой авторитет как у пациентов, так и коллег. Авторитет связан сначала с профессионализмом и личным обаянием. Когда врач из-за равнодушия и негативного отношения к своей работе не в состоянии вдумчиво, внимательно выслушать жалобы пациента, допускает врачебные ошибки или проявляет агрессивность и раздражительность он утрачивает доверие к себе к как профессионалу и уважение своих пациентов и коллег.

Оптимизм врача — пациент должен чувствовать здоровый оптимизм врача, а не основанный на желании поскорее закончить обследование («что вы волнуетесь зря, все у вас нормально, можете идти»). И наоборот, под влиянием выгорания врач демонстрирует циничное, часто жестокое отношение, преувеличивая последствия, например, несвоевременной явки в больницу (часто это происходит из-за желания «наказать» пациента за собственную эмоциональную несостоятельность).

Честность и правдивость — при тревоге, беспокойстве и неуверенности, вызванных СЭВ, врач утрачивает способность к правдивому и честному изложению информации о состоянии здоровья человека. Либо он излишне щадит психику больного человека, заставляя его пребывать в неизвестности, либо, наоборот, утрачивает необходимую меру в подаче диагностической или лечебной информации.

Слово врача — слово оказывает огромное суггестивное влияние на любого человека, а тем паче слово врача для его пациента. Профессионал с СЭВ, переживающий чувства бессмысленности, безнадежности и вины, неминуемо передаст эти чувства своим пациентам в слове, интонации, эмоциональной реакции.

Гуманизм врача — обусловлен ценностным и целостным подходом к другому человеку. Врач, утративший содержание своей психи­ческой реальности, перестает обращаться к этому содержанию в других людях, обесценивая таким макаром как себя, так и их.

7. Личность больного. Взаимоотношения больного с медицинским персоналом. Больной и его образ «идеального врача»

Каждый больной на основе культуральных влияний (представлений общества о враче), своего прошлого опыта общения с меди­ками и характера ожидаемой помощи имеет определенный образ врача, который может удовлетворить его потребности в помощи и эмоциональном общении. По мнению Ж. Лакана, существует пять факторов, влияющих на процесс взаимодействия врача и пациента: пол, возраст, национальность (раса), вероисповедание и сексуальная ориентация. Исследования показали, что все эти факторы оказываются значимыми, однако более значимыми являются личностные и характерологические свойства.

В.А. Ташлыковым (1984) на основании специального исследования было выделено несколько описаний представлений больных об образе «идеального» врача: «сопереживающий и недирективный», «сопереживающий и директивный» и «эмоционально-нейтральный и директивный».

1. Сопереживающий и недирективный: «Добрый, отзывчивый, терпеливый, склонный к глубокому сочувствию и состраданию, вызывающий у больного полное доверие и откровенность, способный все терпеливо выслушать и с пониманием отнестись к самым необычным заявлениям больного».

В клинике неврозов такой выбор предпочитался больными с истероидными чертами характера. У этих больных имеется повышенная потребность в особом понимании и признании их окружающими вследствие свойственного им эгоцентризма.

2. Сопереживающий и директивный: «Этому врачу свойственно стремление проникнуть в душу больного, понять суть его переживаний, но, несмотря на склонность к сочувствию, он будет действовать непреклонно и сможет заставить больного следовать его указаниям; своей чуткостью, отзывчивостью и в то же время твердостью, строгостью он вызывает доверие и уважение».

Выбор этого типа врача свойственен лицам с тревожно-мнительными чертами характера и отражает их надежды избавиться от нерешительности при помощи доброжелательной и сильной личности врача.

3. Эмоционально-нейтральный и директивный: «Ему свойственны твердые убеждения, целеустремленность, умение внести ясность в дело и довести его до определенного конца; по отношению к больным он внимателен, сдержан; вызывает доверие к себе своей уверенностью, волей и спокойствием, а умением убеждать и внушать он оказывает сильное влияние на больного».

Этот образ врача больше импонировал больным неврастенией в связи с их повышенной потребностью в приобретении сначала такого личностного качества, как самообладание.

Пол, возраст и другие личностные качества врача. Для большинства больных признаки пола и возраста врача являются второстепенными по сравнению с представлениями о его личности. Однако имеется некоторая тенденция к выбору врача более старшего по возрасту. Пол врача многими больными рассматривался как фактор, облегчающий общение (например, при обсуждении некоторых интимных вопросов своей жизни). В эталоне врача-женщины чаще преобладает «сопереживающий» комплекс личностных черт, а в эталоне врача-мужчины — «эмоционально-нейтральный».

Наиболее ценными для больных оказываются следующие (в порядке убывания) личностные качества врача: ум, увлеченность работой, внимательность, чувство долга, терпеливость, чуткость, интуиция, серьезность, доброта, чувство юмора.

Техники налаживания с пациентом определенного психологического контакта, необходимого для успеха того или иного терапев­тического вмешательства, часто называют «техниками присоединения». Таких техник в профессиональной психотерапии много, хотя умение «почувствовать» другого человека почти во всем находится в зависимости от психологических свойств самого врача, его эмпатийности и может быть естественным. Технические приемы обучения умению налаживания психологического контакта сначала направлены на развитие и совершенствование личностных эмпатийных способностей у самого врача.

Личность больного и эффективность психологического контакта с ним

Пациент, обычно, имеет право выбора врача в соответствии с собственными мотивами и ценностями. Врач ограничен в своем выборе пациента и должен быть подготовлен к общению с любым человеком.

Личность больного, как и любого другого человека, характеризуется группой качеств: темпераментом, способностями, интеллек­том, характером и пр. Многие из этих характеристик врачу приходится учитывать для формирования эффективного контакта с больным. Одна из таких особенностей личности — это соотношение в ней качеств экстраверсии и интроверсии.

Больные экстраверты полностью обращены во окружающий мир, у них широкий круг знакомств и интересов, они инициативны, импульсивны, гибки. В своих неприятностях они чаще винят внешние обстоятельства, судьбу, случай. Они склонны к агрессии и гневу. Психологические тесты позволяют легко установить принадлежность больного к экстравертам. Общение с такими пациентами целесообразно начинать с формирования эмоционального контакта, а установив его, переходить к информационному.

Для противоположного, интровертированного типа больных гораздо больший интерес представляет не внешняя среда, а переживания собственного внутреннего мира. Им никогда не бывает скучно «наедине с собой». Они более замкнуты, склонны к самоанализу, хуже адаптируются к изменениям среды. Для таких больных нет мелочей в своем здоровье, любой вопрос должен быть разобран максимально подробно, иначе у них легко формируется тревога. Ответственность за события своей жизни такие пациенты в большинстве случаев берут на себя. Темп их мышления нередко бывает медленным, и это заставляет врача испытывать серьезные трудности, если беседа идет в условиях дефицита времени. Контакт с таким больным труден, его лучше всего начинать с нейтрального, информационного. Лишь при условиях хорошего делового общения у подобных больных формируется положительное эмоциональное отношение к врачу.

Большое значение для установления эффективного контакта имеет знание врачом характерологических особенностей больного, особенно наличие стойкого чрезмерного усиления (акцентуации) каких-либо отдельных черт характера. В повседневной жизни акцентуированные черты могут играть двоякую роль в социальной адаптации: они одновременно усиливают личностную устойчивость к одним неблагоприятным воздействиям и ослабляют ее к другим. При психотравмирующих ситуациях такая избирательная уязвимость может облегченно приводить к личностной декомпенсации и невротическому состоянию. Психологические тесты позволяют легко выделять все основные типы акцентуации характера.

Методики установления психологического контакта

Практически любая встреча и беседа врача с больным, даже если она предпринимается только с диагностической целью, имеет важное значение для установления и поддержания оптимального психологического контакта. Особенно важно профессионально грамотно и умело провести с больным первую встречу и беседу, с которой и начинается лечебный процесс.

Первую беседу с больным следует организовывать и проводить обдуманно. Она имеет не только лишь диагностическое значение, но важна и как психотерапевтический фактор. Больной должен увидеть внимательное отношение к себе и искреннее желание помочь ему. Лучше, когда при первой беседе нет посторонних лиц, а иногда и родственников. Тогда врачу легче найти контакт с пациентом, начать диалог, поставить вопросы и стимулировать рассказ о себе.

Очень важно уметь выслушать больного и отметить, что для него является важнейшим. В самой постановке вопросов следует избегать воздействий внушающего характера — суггестивные вопросы, требовательный тон голоса или игнорирование жалоб. Конечно, трудно составить четкие универсальные правила первой беседы и вообще правила обращения с больными. В каждом конкретном случае наиболее удобный способ избирается врачом зависимо от состояния больного и опыта врача.

Техники активного слушания

Стремительный темп жизни привел к тому, что мы все хорошо говорим и плохо умеем слушать. Имеется два вида слушания: оце­ночное или без оценки. В медицинской практике ценится слушание без оценки. В любом случае цель врача — разговорить пациента и получить максимум информации. Поза врача должна демонстрировать внимание: подбородок на руке, легкий наклон головы к больному. Встреча глаз — периодически. Нельзя «сверлить» больного глазами, но при информации об интимных вещах отводить глаза не следует, это ведет к мгновенной потере контакта.

Безоценочное слушание. Главное при активном безоценочном слушании — это умение молчать, поддакивать, перефразировать сообщения больного. Обязательное условие — заинтересованность. Можно демонстрировать больному эмпатийное понимание того, что тот чувствовал. Это могут быть следующие стандартные фразы-клише: «Вы тогда, наверное, расстроились», «Сколько же Вам пришлось пережить» и прочие. Однако нельзя перегружать беседу подобными психологическими клише, т. к сверхсочувствие — это всегда бесчувственность.

Для того чтобы добиться одинакового с больным понимания того, что он говорит, можно пользоваться приемами усиления диа­лога, например такой фразой-клише: «Продолжайте, пожалуйста, это очень важно». Умению видеть «горячие точки» в анамнезе помогают симптомы напряженности в речи больного и психологическая защита. Напряженность проявляется в изменении темпа речи — появлении пауз и слов-паразитов (если их ранее не было), штампов, иронии. В отличие от юмора, свидетельствующего о хорошем контроле за ситуацией, ирония чаще говорит о психологическом неблагополучии.

Важными признаками психологического неблагополучия является стремление больного уклоняться от ответа на некоторые вопросы или отвечать общими фразами. Кроме того, больные психосоматическими заболеваниями на вопрос о своих конфликтах часто также отвечают отрицательно, искренне полагая при всем этом, что у них «все нормально». В речи этой группы пациентов нужно уметь выявлять элементы психологической защиты, указывающие на фактическое присутствие конфликтной ситуации. Распознавание защитного поведения важно для последующего лечения больного. Оно поможет осознать причины возникшего заболевания. Все это можно уловить при максимально полном высказывании больного, слушая его безо всяких оценок.

Оценочное слушание. Оценочное слушание целесообразно тогда, когда сам больной хочет оценки. При обсуждении течения болезни, результатов анализов медицинский работник ежедневно сталкивается с необходимостью оценочного слушания. Его всегда желательно начинать с положительной оценки. Следует помнить, что осудить и психологически всегда легче, поскольку это повышает собственную самооценку. У больных с лабильным или сниженным настроением приходится помнить о сильном деструктивном компоненте порицания, поэтому не стоит заканчивать разговор отрицательной оценкой чего-либо, касающегося больного.

При затянувшемся или малоэффективном разговоре могут быть применены приемы сокращения диалога. Психологическое клише в данном случае может быть следующим: «Уточните, пожалуйста, я не совсем понял. » и жест остановки рукой.

Когда больной ошибается в своих суждениях, возникает необходимость немедленной отрицательной оценки. Чтобы не потерять при всем этом установившийся психологический контакт, можно воспользоваться приемами корректного отбоя. Психологическое клише в данном случае может быть следующим: «Вы, конечно, можете со мной не согласиться, но я совершенно уверен, что. ».

Часто у больного во время эмоциональной беседы могут появиться слезы или наблюдается гнев, агрессия. Этого не следует пугаться. Такие проявления свидетельствуют о «горячих точках» в анамнезе, которые могут играть серьезную роль в заболевании. Подкрепив ситуацию фармакологическими средствами (возможно, что вполне достаточным будет дача валерианы или пустырника), пациенту все таки следует дать возможность полностью высказаться. Отреагирование эмоций обычно значительно облегчает психологическое состояние больного.

Бессловесное общение. Информация, получаемая от больного, идет на разных уровнях восприятия, потому что общение не исчерпывается устными и письменными сообщениями, важную роль в нем играет и невербальная информация — мимика, жесты, интонации. Все эти проявления имеют значение исключительно в контексте разговора и не несут никакой прямой смысловой нагрузки вне беседы.

Читая жесты в диалоге с больным, мы осуществляем обратную связь, понимая, как встречено то, о чем мы говорим, — с одобрением или враждебно, сомневается больной или не верит. Своеобразным предупреждающим сигналом о неблагополучном протекании беседы будет появление рассогласованности жестов и речи больного. Это бывает, когда устное сообщение больного сопровождается противоречащими словам видимыми жестами. Бессловесная информация в данном случае гораздо более информативна, и это может указать врачу, что нужно изменить свое поведение с больным, чтобы достигнуть нужного результата.

Первое впечатление больного от встречи с врачом

Известный психолог Д. Карнеги в своей книге «Как завоевывать друзей и влиять на людей» отмечал, что «нет ниче­го приятнее для человека, чем звук его собственного имени», поэтому еще до первой беседы с больным целесообразно знать полное его имя, потому что пациенту всегда будет импонировать такая информированность врача.

Если имеются условия и позволяет состояние больного, то первую беседу с ним лучше проводить наедине. Перед беседой меди­цинскому работнику обязательно нужно «посмотреть» на себя в зеркало: какой я иду. Это необходимо, т.к. на лице может оставаться мимика от предыдущего контакта, например, раздраженность, что может серьезно повлиять на первое впечатление.

Поскольку контакт с пациентом имеет две стороны — информационную и эмоциональную, то беседу неплохо бы начать тоном, ко­торым мы говорим со старыми знакомыми. Хорошо, когда во время первой встречи имеется возможность не спешить и дать больному выговориться полностью. Первая беседа позволяет оценить ожидания больного о степени директивности контакта или наоборот, партнерства, сотрудничества. Первый разговор покажет также предпочитаемый для данного больного контакт — информационные сообщения или же эмоциональные проявления медицинского работника находят больший отклик у больного.

Больные, предпочитающие эмоциональный контакт, ищут сначала сочувствия, человечности и никогда не простят отношения к себе, как к «материалу». Информацию такие больные воспринимают без сопротивления только от эмоционально-приятного собеседника. Вторая группа больных предпочитает информационный контакт — лишь врач, показавший свои деловые качества, становится достойным их уважения. Таким макаром, обе стороны контакта являются необходимыми для успешного лечения, но очередность информирования врача разная с разными больными.

С необходимостью убеждать больного приходится сталкиваться ежедневно, особенно если принять во внимание, что около половины пациентов, согласно данным зарубежной статистики, не выполняют назначения врача. Поэтому для многих больных выписанный рецепт или рекомендация врача является менее, чем информацией к размышлению. Прямые, лобовые советы (уехать из данного города, уйти с этой работы и прочее), обычно, вызывают сильное сопротивление больного. Любопытно, что явное сопротивление (когда пациент честно отказывается выполнить совет врача), является обычно не таким сильным, как скрытое (когда словестно больной обещает все сделать и ничего не выполняет фактически).

Лучше прямых советов работают косвенные приемы убеждения. Психологическое клише: «Я бы на Вашем месте, может быть, сделал бы так. » Эффект косвенного внушения связан с тем, что оно вызывает минимальное сопротивление больного. Однако значимая информация должна исходить от значимого человека. Если контакт с больным формальный, то лучше подыскать референта из окружения больного (друга, родственника), который по совету врача доведет до больного эту необходимую информацию. Быстро и эффективно может помочь найти референта в окружении больного «Цветовой тест отношений» (Эткинд А.М. 1980).

В литературе приводится ряд конкретных методов (техник) убеждения.

Метод выбора. Больному следует описать все «за» и «против» (например, положительные и негативные черты его жизни после какой-либо операции), подвести его максимально близко к решению окончательного выбора, который он делает сам.

Метод сократовского диалога (метод семи «да»). Врачу следует подготовить 7 вопросов, на которые больной ответит утвердительно. Последним идет то, в чем необходимо убедить пациента. Не гибкие больные по инерции отвечают «да» и на последний вопрос.

Метод авторитета. Психологическое клише: «Консультант считает, что. »

Метод вызова. Психологическое клише: «Если Вы не сможете бросить курить, я Вас пойму, поскольку справиться с этим может только очень волевой человек». Метод практически не работает при убеждении женщин.

Метод дефицита. Определенная группа больных считает, что дефицитная процедура априорно считается хорошей. Поставив больного в ситуацию дефицита (например, очереди на консультацию или исследование), удается без психологических потерь перейти через необходимость самой процедуры. Метод лучше работает при убеждении женщин.

Метод проекции ожидания. Психологическое клише: «Вы, как умный человек, конечно, согласитесь со мной, что. »

Вышеприведенные техники прямого убеждения «работают» гораздо лучше при разовых встречах с больным, а при длительных и тесных контактах большее значение приобретает эмпатийная искренность врача.

Спор и конфликт

Споры нужны и в медицине, и в жизни. В спорах мы становимся умнее и логичнее. Знание, преподнесенное больному в беседе, всего лишь информация к размышлению. Знание, полученное в споре, становится убеждением. Спор — борьба, и побеждает тот, кто лучше вооружен. Однако врачу следует помнить, что нужно различать два вида споров. Есть споры конструктивные (реалистические, предметные), где ищется истина и больной восполняет свой дефицит информации. И есть споры конфликтные, софистические (нереалистические, беспредметные), где не истина важна, а необходима победа любой ценой.

В первую группу споров с больным врачу вступать можно и нужно. Во вторую врача, обычно, втягивают насильно. Последний конфликтный спор надо распознавать сразу: он ведь тоже рядится в поиски истины. Признаки конфликтного спора следующие: нежелание и неумение слушать противника, монолог, а не диалог; переход с истины на дискредитацию личности противника; предубежденность; эмоциональная агрессия; демонстрация своей значительности; порицание и осуждение, особенно огульное, всеобщего характера, что является неосознанным стремлением повысить свою самооценку. Этот тип конфликтов нередко обуславливается предвзятым отношением пациента к медицинской службе в целом или к отдельному врачу.

Беседа: общая структура

Особенности беседы, ее структура зависят от намеченных целей, личности и опыта врача, характера заболевания и этапа лечения. Однако можно выделить и некоторые общие элементы структуры и последовательности каждой беседы. Акценты на том или ином элементе беседы могут быть различными зависимо от характера болезни и ее этапа, методов лечения и личности больного.

Первым ее элементом является установление психологической атмосферы доверия и откровенности в разговоре терапевта с пациентом. С этой точки зрения ошибочным является чрезмерное «выпытывание» больного при сборе анамнеза. Обычно, такая сверхнастойчивость врача вызывает сопротивление, уход и замкнутость пациента. Желательно начинать диалог с уточнения анкетных данных в стиле взаимного знакомства, а не допроса. Это позволит с первых минут задать необходимый тон общения и быстро психологически взаимно адаптироваться.

В процессе беседы врач должен проявлять терпимость к человеческим слабостям и категорически избегать роли моралиста. Явно выражаемая врачом моральная оценка негативных поступков больного неизбежно несет внутри себя элемент осуждения, что затрудняет контакт и толкает больного на сокрытие некоторых эпизодов жизни, которые, возможно, существенны для понимания причины болезни. Это, конечно, не означает того, что врач одобряет негативные поступки больного, но он принимает его таким, какой он есть. Основная задача врача — лечение, и каждый больной, независимо от его личностных особенностей, имеет право на максимально возможную медицинскую помощь.

Внешний облик врача, поведение, поза, выражение лица — все должно демонстрировать больному искреннюю заинтересованность беседой и участие в проблемах больного. Не следует, однако, забывать и то, что диалог с больным — это не праздный разговор, а довольно напряженная работа как врача, так и больного. Поэтому следует избегать и другой крайности — выслушивания нецеленаправленного "излияния" больного. Необходимо умелое управление ходом беседы с больным, и инициатива в разговоре должна принадлежать врачу.

Вторым элементом беседы является предоставление больному необходимой и понятной информации относительно болезни и лечения. В беседе не следует употреблять специальную медицинскую терминологию. Несмотря на очевидность этого положения, студенты старших курсов и молодые врачи регулярно его нарушают. Вероятно, это обусловлено характером обучения, необходимостью освоения профессионального языка. Число терминов, которыми должен овладеть студент-медик, по объему эквивалентно изучению трех иностранных языков. Усвоить такой объем информации можно, лишь постоянно используя ее. Все студенты и начинающие врачи вначале испытывает серьезные трудности при общении с больным, который о своем заболевании рассказывает бытовым языком и способен воспринимать только лишенные медицинской терминологии вопросы. Кроме того, не стоит забывать, что понятные для больного разъяснения, его просвещение способствуют усилению веры больного в врача как знающего специалиста.

Третьим элементом беседы является обсуждение с пациентом динамики проявлений болезни и хода лечения. Здесь важно согласование с больным поэтапного выполнения лечебных задач, степени и формы участия самого больного в лечебном процессе. Врач активно поддерживает адекватное этапу болезни поведение больного и сдерживает нежелательные поведенческие реакции.

Четвертым элементом беседы может быть обсуждение какой-либо проблемы больного, связанной с жизненной ситуацией, меж­личностным или внутриличностным его конфликтом. Интерпретация обсуждаемой проблемы в случаях неврозов или другой психогенной патологии направляется на осознание пациентом связей между особенностями конфликта, нарушенной системой его отношений, патогенной ситуацией и функциональными болезненными расстройствами.

Пятой, заключительной, частью беседы является подведение итогов. В каждой беседе важно точной формулировкой определить достигнутое и наметить дальнейшие задачи лечения. Не стоит забывать подчеркивать соответствующее участие самого больного в процессе лечения.

Строя общение с больным, целесообразно понимать, что идеальнее всего усваивается конец беседы, хуже — начало и совсем плохо — середина беседы. Эмоциональный накал в конце беседы приближает ее к внушению в состоянии бодрствования. После первой же беседы больному необходимо хоть приблизительно знать свою лечебную перспективу и иметь надежду. Если невозможно дать надежду, то неплохо бы поставить цель. Это делает больного активным участником своего выздоровления.

Познавательный аспект беседы

Врач является важнейшим источником сведений, нужных для больного, особенно на первом этапе лечения, уже при первой их встрече. Эти сведения касаются характера болезни, прогноза течения ее, методов лечения и перспектив выздоровления. Для врача важно знать особенности собственной «концепции» пациента о болезни, его представлений о ее причинах, выраженности у него чувства угрозы для жизни и эмоционального стресса на факт заболевания, влияние болезни на социальную ситуацию («масштаб переживаний» больного). С учетом этих данных и особенностей личности больного врач по уточнении диагноза передает пациенту свое понимание болезни и обсуждает с ним методы лечения. Устранение дефицита информации — важнейший аспект любой беседы и суть малой повседневной психотерапии лечащего врача, по Б.Е. Вотчалу (1972). Искусство состоит в том, кому и сколько сказать. При всем этом никогда не следует давать больному оснований уличить врача в обмане.

Известные трудности представляет сообщение диагноза больному с тяжелым и малокурабельным заболеванием, объяснение его сущности и прогноза. Больной обычно знает или догадывается об истинной природе заболевания. Однако неуточняющие объяснения врача поддерживают у него механизмы психологической защиты по типу "отрицания", которые и создают двойственную позицию в представлениях больного о диагнозе и тем сохраняют надежду на возможность благоприятного исхода.

Основное условие, которое следует учитывать при сообщении диагноза, — знание того, что хочет и что боится услышать больной. Главное требование при сообщении диагноза и прогноза — это щажение чувств больного и его родных.

Никогда не следует обманывать. Лучше недоговорить, чем обмануть. Надо подбирать слова, чтобы они ободряли и в то же время не давали повода больному и его родным говорить, что врач их обманул или ошибся.

Прогнозирование в медицине всегда представляет собой сложную задачу. Очень часто то, что представляется больному и его родным неопасным, нетяжелым, по сути вовсе таким не является. Важно умение так отвечать на вопросы о прогнозе, чтобы избежать ятрогенного воздействия.

При сообщении прогноза, особенно если он неблагоприятный, надо быть экономным в словах. Не стоит вдаваться в подроб­ности и прибегать к специальным терминам. Там, где это возможно, неплохо бы указать приблизительные сроки в изменениях течения болезни к лучшему. Более подробно описываются лекарства, порядок их приема, каковы они с виду и вкус и как себя вести после приема препаратов.

Эмоциональный аспект беседы и самоконтроль врача

Вместе с потребностью в разъяснениях, больной всегда испытывает потребность в определенном характере эмоционального общения с врачом. Больному важно видеть в враче не только лишь большого спеца, да и человека, который поймет его переживания, связанные с болезнью и его жизненной ситуацией.

Основу такого контакта между врачом и больным составляет доверительность. Обычно идет речь о доверии больного к врачу, и сама ситуация болезни и ее лечения содействует его повышению. Однако немаловажное значение имеет и определенная степень доверия врача к своему больному. Последнее является существенным фактором, определяющим характер эмоциональной дистанции между терапевтом и пациентом. Здесь следует различать жалость («мне жаль Вас»), симпатию («я сочувствую Вам») и эмпатию («я с Вами»). Эмпатический подход необходим врачу сначала как человеческое отношение к пациенту, именно он необходим для углубления доверительного контакта.

Беседуя с пациентом и наблюдая за ним, врач нередко акцентирует внимание только на его реакциях и поведении и значительно реже-на своих собственных чувствах и поведении. Врачу следует помнить, что суть межличностного общения состоит в постоянном действии «обратной связи». Врачу необходимо поддерживать внутри себя определенный эмоциональный самоконтроль, чтобы сохранить благожелательность даже при раздражительности, неадекватных реакциях и неадекватных установках больного. Скрываемое или недостаточно осознаваемое врачом негативное отношение к пациенту приводит к ухудшению кон­такта, потому что больной улавливает невербальные проявления эмоций (мимика, жесты, интонации голоса) и тем получает представление об истинном отношении к нему врача.

Невербальное поведение врача особенно обостренно воспринимается мнительными и недоверчивыми пациентами. Они часто больше верят выражению лица врача, чем его словам, и это иногда может послужить источником "немой" ятрогении. В отношении таких пациентов весьма важным является убедительность и уверенность в разъяснении всех вопросов и сомнений больного. Врач также должен понимать, что его собственные чувства и отношения могут, в силу нарушения взаимоотношений с больным, влиять на правильность клинического анализа больных.

Основные формы психологического взаимодействия между врачом и больным

После установления контакта между врачом и больным процесс общения приводит к созданию определенных форм взаимодействия между врачом и больным, которые устойчиво сохраняются в процессе терапии или изменяются на разных ее этапах. Исходя из убеждений характера активности врача и степени участия больного в лечебном процессе можно выделить две основные формы их взаимоотношения: руководство и сотрудничество (партнерство).

Руководство — врач занимает ведущую, активную позицию, а больной остается сравнительно малоактивным. Руководство пред­ставляет собой выражение авторитета и власти специалиста, который всю ответственность за основные вопросы в период лечения берет на себя. Нередко такой врач наделяется «магическими» качествами, и больные особенно восприимчивы к его суггестивным влияниям. Эти больные воспринимали врача как доминирующую силу и были ориентированы на подчинение по типу «врач знает все, больной — ничего». Некоторым больным с относительно незрелой личностью, нуждающимся в руководстве, в авторитетных советах, этот тип контакта был необходим, для них он был эффективен на первом этапе лечения. Недостатком этого типа взаимоотношений является низкая активность больного, также нередко зависимость от врача по завершении лечения. Разъяснения, советы и рекомендации достаточно обоснованы, когда они касаются медицинского аспекта болезни и лечения. Но обоснованность их значительно уменьшается, когда затрагиваются морально-ценностные вопросы. В этих случаях неизбежно отражаются собственные ценностные ориентации врача, которые могут быть иными, чем у больного (например, проблемы брака, выбора профессии или перемены работы).

Партнерство — это модель не авторитарного сотрудничества, союза и предполагает активное участие больного в лечебном процессе, развитие его самостоятельности и ответственности в выборе альтернативных решений. Сотрудничество наиболее эффективно у больных, стремящихся противодействовать болезни. Пациент ожидает, что врач будет обсуждать и согласовывать с ним все предпринимаемые им действия, оставляя право принятия решения за больным. Врач избегает давать прямые указания, рекомендации, советы относительно реальных жизненных проблем своего пациента, поскольку такое поведение может подкреплять тенденции ухода от принятия решений им самим.

Если на первом этапе лечения врач избирает стиль «руководства», то в последующем он может стремиться к установлению сотрудничества (партнерства) в разговоре с больным. На разных этапах лечения отношения между больным и врачом выполняют разные функции.

На первом этапе лечения доминирует установление взаимопонимания, согласование целей лечения.

На втором этапе лечения более определенно структурируется система взаимоотношений между больным и врачом, устанавлива­ется стиль ролевого поведения каждого из них и степень участия в лечебном процессе. Врач использует взаимоотношения с пациентом как лечебный инструмент (моральная поддержка, коррекция межличностного опыта, конфронтация и т.д.).

На третьем этапе лечения врач снижает свою активность, способствует углублению самостоятельности и независимости пациента.

Наиболее распространенным подходом к пониманию взаимоотношений врача и больного в отечественной медицине является представление об активной позиции врача, который, однако, избегает крайностей директивного и недирективного стилей.

Характер заболевания и тип контакта

Немаловажным фактором, который определяет формы взаимодействия врача и больного, является характер заболевания.

Руководство как модель полностью доминирующей позиции врача включает много вариантов. В случае, например, коматозного состояния и при выходе из него или в ситуации операции больной совершенно беспомощен и пассивен, всю ответственность врач в данных условиях берет на себя, лечение осуществляется без активного сознательного участия больного. Если же заболевание протекает остро (инфекции, травмы и т.д.), но с сохранением сознания, то пассивность больного уже не носит абсолютного характера. Врач обсуждает с ним ряд вопросов лечения, дает советы относительно поведения в данной ситуации.

Другая форма взаимодействия врача и больного — сотрудничество (партнерство) — также может иметь различные варианты в за­висимости от характера заболевания, методов лечения. Эта форма взаимодействия особенно важна при хроническом течении заболевания, при неострых психических расстройствах или в период интенсивных реабилитационных мероприятий, т.е. в тех случаях, когда необходимо соучастие больного в лечебном процессе.